Ficha de Inscrição - Curso Clinico de Autoimunes CCAI


Nome completo:
 


Nome clínico: 

Grau Profissional:

Interno de Ano Comum
Interno de Formação específica        
Assistente 

Especialidade: 

Ano do internato: 

Hospital: 

Se o convite foi feito por um patrocinador, indique qual: 

Valor de Inscrição    100€ 
Convidados de patrocinadores       0€ 

Nome da Entidade para emissão de fatura/recibo   

Morada para envio de fatura/recibo:   

Código Postal:   

Localidade:   


E-mail
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NIF:     

Telefone:  

A sua inscrição será validada pelo Secretariado

Após validação da inscrição, será solicitado o pagamento, por transferência bancária.


O comprovativo de pagamento deverá ser enviado, devidamente identificado com o nome do inscrito e local de trabalho, para  geral@its-comunicacao.pt